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心血管内科

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心血管内科学纳入浙江省非公立医疗机构临床特色学科建设计划。

房颤冷冻消融及左心耳封堵联合术

心房颤动(房颤)是临床上很常见的心律失常。许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房颤动的可能,多与心房扩大和心房肌受损有关,但有部分房颤患者无明显器质性心脏病。




“房颤”和“脑卒中”这两个疾病医生并不陌生,可对普通百姓来说,却很少将两者联系在一起。其实很多人并不了解,房颤是脑卒中 大的“储备军”。

 

脑卒中的发病中大约有20%归因于房颤。房颤,则可以将脑卒中的危险提高5倍。发生心房颤动后,心房收缩功能减弱,心房中的血液无法完全被泵出,会淤滞在心房内,逐渐凝结成块、形成血栓。


一旦血栓脱落,随血液进入脑部血管,就很容易堵塞在血管狭窄处,阻断相应部位的脑部供血,导致脑卒中。


其中,房颤是因,脑卒中是果,血栓形成是罪魁祸 。数据显示,40岁及以上人群中,有将近1/4的人在一生中会发生房颤。而房颤所致脑卒中,具有高致残率、高病死率及高复发率的特点。


根据统计,房颤引发的脑卒中30天内的死亡率可达25%,一年内死亡率则高达50%;急性期致残率高达73%;第一年累计复发率高达6.9%。


由于房颤起病隐匿、早期可没有任何明显症状,或仅表现为心悸、眩晕、气促等,难以引起重视,诊断和治疗率很低。


因此,对普通人来说,应不让心跳轻易“失控”,尽一切可能降低房颤引发脑卒中的危险。日常饮食要清淡、低盐,少吃高脂肪、高胆固醇食物等。避免过饥过饱、贪多求快、大喜大悲。


浙江绿城心血管病医院心内科副主任孙国建:


虽然有些房颤患者没有不舒服的感觉,但并不意味着脑中风的风险不存在,只有坚持抗凝治疗才能预防脑中风的发生。另外,对于慢性房颤有中风高风险和出血高风险的患者,左心耳封堵是一种预防中风的方法。


患者情况


男性,75岁,患阵发性心房颤动3年,脑中风1年。予华法林抗凝,血小板减少,虽改用利伐沙班20mg qd。既往有高血压病史30年,予安博维、络活喜口服降压治疗,血压控制稳定。否认“糖尿病”、“肝炎”等病史。


体格检查


一般情况可,体温36.5℃,呼吸20次/分,心率55次/分,血压142/86 mm Hg。神清,精神可,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无明显浮肿。初步诊断阵发性心房颤动、高血压病、脑梗后遗症。





治疗简述


患者CHA2DS2-VASc评分5分,存在高危血栓栓塞风险,华法林应用血小板降低,且有出血风险较高,讨论手术方案。拟择期行房颤冷冻消融术+左心耳封堵术,给予食道心超检查,排除左心耳血栓,探头0°时心耳入口处宽约22mm,深度约28mm;探头45°时左心耳入口处宽约22mm,深度约41mm,探头90°时左心耳入口处宽约22mm,深度为29mm。探头135°时左心耳入口处宽约29mm,深度为40mm。


完成相关术前检查,予以低分子肝素抗凝治疗过渡,注意预防出血倾向。手术过程患者禁食12小时。在X线指引下行房间隔穿刺,置入SL1长鞘到左心房,行左心房及肺静脉造影。交换成medtronic FLEXCATH外鞘,经鞘管送入Arctic Front28mm冷冻球囊消融导管及Achieve环形标测电极。遂分别对左上、左下及右上、右下四个肺静脉分别行冷冻消融,肺静脉电位成功隔离,每次冷冻240秒。


完成肺静脉隔离后,在全麻下行左心耳封堵术,将WATCHMAN™左心耳封堵系统初始鞘置入左上肺静脉,撤出扩张鞘管及2.6米交换钢丝。经初始鞘管将猪尾巴导管置入左心房,行左心房测压。再将猪尾巴导管置入左心耳,在右前斜30°尾位20°行左心耳造影。再将初始鞘管置入左心耳内。


再次使用食道心超测量左心耳 大直径。决定选择Watchman左心耳封堵器(封堵直径33cm)。将初始鞘管置入33mm的标记环定位在左心耳颈部。将33mm封堵伞片植入在左心耳颈部,造影提示左心耳封堵良好,周边无明显残余血流。食道心超提示伞片位置固定良好,无反流信号,推拉试验提示伞片铆钉稳定,符合伞片释放标准,予以伞片释放,术中及术后心包未见明显游离液性暗区。



术后评价

房颤导管消融主要改善患者症状提高患者生活质量,不能替代抗凝治疗,术后是否需要长期抗凝,需要看CHA2DS2-VASc。而左心耳封堵术主要是预防房颤引起的血栓栓塞。


有部分患者,即使导管消融手术成功,也必须终身抗凝。对于不愿意终身口服抗凝药或有抗凝禁忌证的房颤患者,导管消融+左心耳封堵术是 佳的治疗选择。两手术联合,一次成功,减少手术费用及住院时长。


在国外,如澳大利亚、德国等,操作导管消融+左心耳封堵术的联合手术较多。房颤导管消融5年~10年的复发率较高,对于血栓栓塞的高风险患者,导管消融+左心耳封堵术后,即使复发房颤,其血栓栓塞风险也大大降低。


房颤导管消融后抗凝一般2-3个月,之后改为双联抗血小板治疗至6个月。然后可采用单抗治疗。术后要监测凝血功能,随访要尽量长期、严密,观察患者是否复发心律失常,以及发生血栓栓塞和出血等并发症。